个性化ICU营养的重要性怎么强调都不为过。在ICU营养方面，我们已达到了一个阶段，我们可以开始“衡量那些还没有做到的事情”。
重症病房营养个性化对未来重症监护至关重要。介绍了美国/欧洲指南的建议和结合最新文献的实践建议。低剂量肠内营养(EN)或肠外营养(PN)可在入院后48小时内开始。虽然EN是首选的营养方式，但新的数据强调PN可以安全地提供而不会增加风险；因此，当早期EN不可行时，提供等热量PN是有效的，并产生类似的结果。间接量热法(间接热卡)测量能量消耗(EE)是欧洲/美国重症病房住院后稳定后的指南推荐。应在早期阶段使用低于测量值的EE(~70%)目标，并在停留后期增加以匹配EE。低剂量蛋白递送可早期(~D1-2) (0.8 g/kg/d)，随着患者稳定，可进展至≥1.2 g/kg/d，同时考虑不稳定患者和非CRRT急性肾损伤患者应避免高剂量蛋白递送。间歇性进食的时间表有希望进行进一步的研究。临床医生必须了解输送的能量/蛋白质以及输送的营养所代表的目标的百分比。电脑化营养监测系统/平台已广泛使用。对于有微量营养素/维生素流失风险的患者(即CRRT)，应考虑在重症病房后5-7天评估微量营养素水平，并根据需要补充缺乏的微量营养素。未来，我们希望使用肌肉监测器，如超声、CT扫描和/或BIA，来评估营养风险和监测对营养的反应。使用特殊的合成代谢营养素如HMB、肌酸和亮氨酸来提高力量/肌肉质量在其他人群中是有希望的，值得未来的研究。在重症病房后的环境中，应考虑继续使用间接热卡测量和其他肌肉测量来指导营养。使用心肺运动试验(CPET)等康复干预措施指导重症病房后运动/康复处方，使用睾酮/奥雄龙等合成代谢药物促进重症病房后康复的研究是有必要的。
开尔文勋爵(Lord Kelvin)和伽利略(Galileo)的智慧在重症监护室至关重要，因为我们测量人体生理学及其对疾病的反应以及我们的干预措施的能力至关重要。开尔文的说法实际上是，“当你能测量你所说的东西，用数字表达出来时，你就对它有所了解；但当你不能衡量数字时，你的知识是贫乏和不令人满意的；这也许是知识的开端，但你还没有……发展到科学的阶段。”目前重症病房营养治疗在个性化治疗方面还停留在“知识的开端”。我们在客观测量重症病房患者的营养需求和对营养干预的代谢/临床反应方面是有限的。这常常让我们觉得我们对重症病房营养的理解是“贫乏和不令人满意的”。缺乏对重症病房营养重视的驱动因素是缺乏客观数据来指导营养和测量代谢、肌肉和身体功能对营养策略的反应。需要强调的是，如果没有精确的动脉导管/袖带血压测量，重症病房医生永远不会给患者使用血管加压药物；因此，我们认为，由于缺乏客观地提供指导治疗的“措施”的能力，重症病房社区没有接受对营养的关注与其他治疗同等重要。理想情况下，营养应该个性化，使用“即食”指标和标记来指示能量输送的进展和蛋白质纳入瘦体重(LM)。此外，我们必须确定什么时候能量摄入是足够的，同时尽量减少过量/不足。因此，我们必须改进当前/未来测量能量需求和身体成分的设备，以满足图1中的目标。这份手稿描述重症病房营养目前进展，并强调在十个个性化营养问题上需要研究地方。目前来自ESPEN/ASPEN的指南建议和结合近期文献的实践建议总结在表1中。
社会指南强调早期肠内营养(EN)的开始，其基本原理是在24小时内观察到肠道屏障的变化，包括肠道缺血、通透性增加、细菌易位和生态失调的证据。目前的文献支持，与延迟EN相比，早期EN(EEN)可能通过一系列“非营养益处”减弱变化，并改善预后。最近的荟萃分析显示，EEN与DEN相比，并发症、感染性发病率和重症病房/住院时间(LOS)更少。在两项荟萃分析中，EEN与死亡率的显著降低相关，这一益处未被另外两项荟萃分析证实。在国家数据库研究中报告的COVID-19的EEN显示，当COVID-19 重症病房患者在入院3天内进食时，呼吸机时间缩短，重症病房/医院降低LOS。指南中的EEN时间范围为重症病房入院前24小时或24 - 48小时。在胃肠道出血、肠系膜缺血、胃肠道不耐受(即GRV500 ml)、误吸、肠梗阻、腹腔隔室综合征、再进食综合征(或磷酸盐0.65 mmol/L)或未复苏的血管升压药血流动力学不稳定的风险中，建议延迟或减缓EN进展。对于充分复苏(即乳酸正常化)、开腹、神经肌肉阻断、治疗性低温、ECMO或俯卧位的血管加压药(去甲肾上腺素0.3 ug/kg/min)，不建议延迟使用。对于有EEN禁忌症的患者，问题4描述了肠外营养(PN)个性化。然而，在合理停用血管加压素之前，应避免高剂量的EN/PN(去甲肾上腺素≥0.3 ug/kg/min)。Nutrirea-3试验进一步证实了这一点，该试验显示，低剂量营养组(6千卡/公斤/天的热量，0.2 - 0.4克/公斤/天蛋白质)插管服用血管加压剂(承认去甲肾上腺素:0.5 ug/公斤/)的患者重症病房 LOS比完全营养组患者一天的能量增长数为(25千卡/公斤/天-热量 1.0 - 1.3克/公斤/天蛋白质)。在死亡率/感染方面没有观察到差异。关键信息是，在患者重症病房住院早期稳定之前，应避免早期大剂量喂养。
近年来,随着间接量热技术的发展,客观能量消耗(EE)测量在重症监护病房中的重要作用已被描述,并可能成为日常实践。此外,呼吸商(RQ)提供关于喂养不足(RQ0.7%)、技术问题(泄漏)或过度喂养的信息。对1200例重症监护病房病人进行的一项重要回顾性研究,这些病人中有70%的人是通过提高重症监护病房的生存率来分娩的。在急性重症监护室阶段,因死亡率上升而导致的营养不良和过度喂养超过间接热卡指标的80%。其众所周知的预测方程(PE)在12个方程组中未能预测与0.24~0.73相关因子的电子计算机。在最新的数据中,19名科维患者的间接热卡V测量代谢率明显偏离所有普通PE所获得的值。因此,尽管间接热卡引导的营养指标和EE措施可能是未来重症监护病房营养个性化必不可少的,间接热卡数据必须被明智地使用。在重症监护病房测量时,不应该太早,直到病人完全复苏(重症病房后第3天)。此外,所有最近的重症监护病房营养指南都建议能量输送开始在10-15千卡/千克或70%的测量-不管是使用EN/PN,随着患者的稳定。如出现额外的侮辱(即:,新的脓毒症),可能需要降至10-15千卡/千克/70%的间接热卡测量单位,需要进一步的研究来澄清这一点。欧洲/美国的指引均提倡采用间接热卡来衡量经济效益。最新的元分析数据显示,间接热卡指导的营养疗法对死亡率没有影响,但间接热卡指导的治疗可能延长机械通气。随后,两项最新的元分析显示重症病房引导营养的潜在临床效益。两者均显示,在国际中心引导的能量指标下,重症监护病房死亡率显著降低。间接热卡技术在全球范围内的可用性/发展已使获取间接热卡措施变得越来越准确和简单,并使世界各地的中心考虑将间接热卡添加到实践中变得更加实际。较新的间接热卡设备在5-10分钟内提供精确的REE测量,新间接热卡设备所需时间大大缩短( P 对以前的装置(包括:德尔塔拉克/夸克rmr/V-MAX)。更进一步,精确的读数现在是可能的,高达70%的FIA 2 ,及数据显示可在CRRT上使用间接热卡制作REE。在有训练有素的工作人员(包括营养师)的中心,在适当的病人中进行间接热卡测量可有助于防止过度/不足进食,这在重症监护病房很常见。这可为营养治疗带来更大的关注/客观数据及其在重症监护室和国际免疫联盟后环境中的关键作用,当营养可能在临床/功能恢复中发挥更重要的作用时。考虑到新技术,我们必须专注于更大规模的试验,以生成证据,确定不同人群的能源需求,并进一步证明营养个性化的好处。
在重症病房逗留期间,可看到有标记的肌肉群(mm)流失。最佳氨基酸(AA)的传递是健康人蛋白质平衡和抑制分解代谢的关键。在重症监护病房,较高的蛋白输送与观察研究的结果改善和减少mm损失有关。国际指引建议将蛋白质提升至1.3-2.0克/千克/天。然而,最近的元分析显示,高蛋白与临床或以病人为中心的结果改善无关,以及最近的实验证明高剂量没有好处(2.2克/千克/天)。在急性期,了解增强AA的供应可能不会增加肌肉蛋白合成(MPS)是至关重要的。最近的一项研究表明,重症监护病房的病人比其他病人少60%的MPS。健康的受试者,尽管肠道蛋白吸收正常。在重症监护室,合成代谢反应可能会因合成代谢抵抗(蛋白和运动对多蛋白酶的影响较小)、固定、胰岛素抵抗、炎症、卫星细胞数目减少和肌肉三磷酸三磷酸酶(三)的变化而减弱。研究高蛋白的一些研究显示有不良影响,如增强肌肉萎缩,自噬抑制,增加尿生成,延长器官衰竭,和死亡。最近,人们认为蛋白质摄取的时机, 早期高蛋白与较高的死亡率有关；然而,在4-7天高蛋白与提高存活率有关。此外,即使蛋白质保存毫米,这并不总是转化为改善肌肉功能/力量。对快速反应蛋白试验和氧化还原试验的亚群分析表明,在蛋白剂量和AKI患者(阶段1-3)未接受基线CRRT和较高的承认沙发评分之间,结果更糟(9)重症监护病房期间,根据患者的个体特征最佳时间/蛋白质剂量是关键。但是怎么做呢?
首先,总体重通常用于计算蛋白质剂量。然而,蛋白质的计算最好是基于瘦质量。在肌萎缩性肥胖症中,TBW靶点可能会诱导蛋白质过量服用,但在非肌萎缩性肥胖症中,可能会发生低摄入。生物阻抗评估(BIA)可用作床头工具来估计激光。另外还有肌肉超声和CT扫描。另一方面,可能会采用加拉格尔公式来估计LM,尽管估计数是基于人口平均数,可能会误读人体成分。由于大多数的研究在研究蛋白质的作用时没有包括身体成分,所以可能会有相当大的变化,挑战现有的证据。第二,肌肉崩溃、自噬、炎症和胰岛素抵抗的生物标记物可以识别出高蛋白的受益者。然而,我们缺乏特定的验证生物标记物和它们改善结果的证据。第三,氮(N)平衡,反映蛋白质摄入和损失之间的平衡(通过尿尿素),可能会有帮助。研究表明,通过提供较高的蛋白结合物和改善结果,实现了正氮平衡。反过来,在高蛋白传递的研究中,观察到了增强的尿原化和尿氮流失,质疑高摄入量是否等于MPS。此外,还确定了非平衡性研究的局限性,如急性肾衰竭和非尿素氮(例如)尿流失。、氨、肌酐、尿酸/氨基酸)。将蛋白质供应定位于个别的重症病房蛋白需求是挑战,目前还处于婴儿期。包括BIA、肌肉超声和新的生物标志物在内的床头技术可以进一步促进蛋白质的个体化。
PN的个性化可能是在重症监护病房优化营养的关键。与标准治疗(低喂养)或单是普通治疗(低喂养)相比,单独或单独进行的试验显示,与减少晚期感染有关的普通治疗(低喂养)的结果不一,减少机械通风时间,PN减少肠道缺血事件,以及显示个性化治疗赖程度上升。缺乏个性化可能是变化结果的一种解释。海德格尔试验显示早期SPN对晚期感染的好处,利用间接热卡引导的个性化能量指标,这可能是用PN防止过量/不足进食的关键。
在哪些人和何时开始接受营养不良治疗是个性化治疗治疗的最新进展之一,并继续需要今后的研究。过时的(和不准确的)概念PN是有害的对所有的重症病房病人已经被证明是错误的。如前所述,虽然生理反应与生理反应有所不同,而且仍以生理反应为主,但新的营养治疗指南指引强调在EN不可行的情况下,提供短期的PN是安全、有效的,并产生与EN相似的结果。这些新指引和4次大规模随机试验表明,PN不再与感染风险相关。有限的数据显示,在有营养风险的病人中,开始使用n+PN有好处,但仍需进一步研究。为支持这一点,最近对主要腹部外科病人(并非所有的重症监护病房)的试验显示,在第三天开始早期SPN显著减少传染性并发症,而在第八天之前等待SPN。最近的SPN元分析显示,SPN在死亡风险、医院/重症监护室或通风天数方面不低。最近在重症监护室和单独的神经网进行的另一项SPN元分析显示SPN+EN降低了医院感染的风险(rr)=0.733, P = 0.032) and 重症病房 mortality (RR = 0.569, P = 0.030)。重要的是,当早期使用PN时,指导方针建议对能量/蛋白的传递采用一种扩展的方法,初始剂量从10-15千卡/千克或70%的间接热卡REE和蛋白质开始,在重症监护病房第一周提高到0.8%/千克/天。 迫切需要进行更多的研究,以了解是否和如何最佳利用间接热卡指导和蛋白质利用标记,以个性化的PN/sPN提供,并可能改善临床/长期功能结果。
最近的证据表明,在重症监护室大型试验中,缺乏早期完全喂养的好处可能是由于方法上的人为营养提供(即:(连续)。实际上,与连续分娩相比,交替进食/禁食间隔可能更优越--在大多数区域运输中心适用。间歇喂养的潜在保护机制包括间歇性地激活禁食反应,这可能通过刺激自噬和酮生成促进细胞恢复。此外,间歇性提供营养素可能会避免肌肉效应,观察结果表明,在增加AA的供应量后,MPS只会暂时上升。最后,将进食/禁食期间与正常的日活动模式相一致,可缓解包括个性化治疗在内的疾病所涉及的昼夜节律紊乱]。直到最近,还不清楚重症病房的病人在出现禁食反应之前需要多久才会有快速反应。最近,一个交叉交叉的RCT试验显示,在长期的重症监护病房患者中,有12小时的束状-诱导代谢性禁食反应,循环酮增加。然而,间歇喂养和连续喂养的RCTS很少,会产生不同的结果。虽然有些地区性传染病患者发现间歇性喂养的大耳内有较多的不耐喂养的现象,但其他人则发现间歇性喂养会增加喂养的摄取量和/或降低吸入性肺炎。一个RCT没有检测间歇喂养对超声评估肌肉萎缩的影响。然而,除了设计上的异质性外,所有的临床终点都是小的/动力不足的。此外,在所有区域中心,禁食时间限制在4-6h,可能太短,无法引起禁食反应及其益处。未来的RCTS应该研究人工喂养时间的最佳启动、最佳剂量和理想的禁食时间。可能的情况是,需要在喂养间隔期间,使禁食的持续时间和能量需求个性化。因此,未来的研究应发展/验证生物标记物,以确认对人工喂养的禁食反应和代谢耐受性的激活。酮可以作为生物标记物来指导禁食间隔的持续时间。
大量研究显示处方药/分娩之间存在差距:在观察数据中,更大的差距会使结果恶化,尽管疾病严重程度可能会混淆相关性,因为患病者可能会忍受不佳的喂养。因此,至关重要的临床医生了解每天提供的能量/蛋白质,以及这个提供量所代表的个性化目标营养指标的百分比。新的计算机化信息系统能够或已经定制,以便能够可视化提供的营养量。通过计算机信息系统监测准确的营养交付,大大增加营养交付。这种系统现在使用配有捕捉器的给料管,以防止/减少无创通风或高流量氧气的吸入风险。一项新技术甚至现在还检测到胃食管反流的存在/持续时间,并协助防止实时吸入:最初的临床试验数据显示了自动化的营养平台,该营养平台采用了预防呼吸的喂养管,减少重症监护室)。
微量营养素(Mn)缺乏症很常见,很少在重症监护病房进行检测/诊断。环境政策及环境局局长鼓励监察选定的跨国公司在新的指引中,由于不足之处可导致众多的并发症。最新的《欧洲微量营养素研究所微营养素指南》最终为诊断/治疗多营养素提供指导。应该在什么时候对营养进行监控?应在重症监护病房6-7天后开始测试。有可能出现不足的病人是那些活动性耗尽的病人,特别是在CRRT上已知在CRRT治疗后5-7天内,约90%的患者的多重微量营养素和水溶性维生素会大量流失/测量值偏低。此外,肠道损失、严重排水系统及严重烧伤导致锰缺乏。一般出现在重症监护病房的炎症,使解释结果变得复杂:在CRP；40毫克/升中,除了铜因炎症而增加外,一微量元素值将低于不一定反映缺乏的参考值。低於实验室参考值20%的数值,应引起对锰含量的关注,并可引发对多微量营养素/维生素的摄取或低剂量服用。当食物启动时,要求在7-10天内监测结果。哪个微量元素缺乏有危险?在微量元素中,铜、硒、锌和铁是那些在缺乏的情况下确定的临床后果。这些因素包括长期的神经肌肉无力(铜)、全血细胞减少(铜)、免疫和抗氧化防御以及伤口愈合。经肝素证实的缺铁性贫血可于炎症减轻时在重症病房结束时治疗。
急性肌肉萎缩作为分解代谢的信号和肌肉无力作为相关症状在ICU中普遍存在。这导致严重的功能性残疾，通常持续数年。已经研究了几种候选标记物/监测器来监测分解代谢，以指导实践。新的GLIM营养不良标准包括减少MM的客观测量，作为所有患者现代营养不良诊断的重要组成部分。肌肉超声是一种被广泛研究的分解代谢指标，并被用作介入性试验的结果指标。其优点包括易于获取，风险/成本低，能够检测坏死/筋膜炎，并且与ICU内外的身体功能长期相关。缺点包括缺乏标准化和图像采集/分析。与其他技术相比，存在较大的变异系数，MM的小变化可能无法检测到。计算机断层扫描(CT)的变异系数小得多，MM测量是标准化的。然而，考虑到费用、辐射暴露和后勤/安全问题，很难设想允许重复CT MM测量的方案。也就是说，新的单层肌肉特异性CT方案已经存在，它使患者暴露于比胸部x光更少的辐射，并且可以快速进行个人交流。Wischmeyer)。长期以来，由于液体对测量成分的影响，通过BIA测量身体成分在ICU中被认为是不可靠的。然而，使用多频设备的研究表明，虽然身体成分本身不如DXA精确，但相角值及其转换时间为细胞活力/蛋白质代谢提供有价值的数据，并且BIA估计的LM可以预测结果，如“相角项目”所述。分解代谢的生化特征正在研究中。虽然代谢组学提供了显著的粒度和个性化，但成本/分析/解释的专业性排除了通用性。尿素与肌酐比值(UCR)用于生理学研究和常规临床采集。UCR可用于区分持续性危重疾病、PICS和术后肌肉萎缩患者。需要前瞻性研究来指导抗代谢治疗，以了解UCR的临床有效性。
数据显示,在重症监护室,经E提供的蛋白质不太理想,往往低于世卫组织对健康人群中蛋白质的建议。这可能会对减轻肌肉损失产生负面影响,尽管目前还不清楚如何安排激素引起的分解代谢反应成为反馈反应。因此,探索单一的营养素刺激MPS,减少肌肉蛋白分解(mpb),或两者都是有希望的。运动员经常使用的营养素是在重症监护室有趣的,因为它的发情性,包括亮氨酸,双氢-异甲基丁酸(HMB)和肌酸。亮氨酸是一种必需的AA,它通过刺激雷帕霉素(MTER)的哺乳动物靶点来启动合成代谢途径,并作为MPS的底物。只进行了一项个性化治疗研究作为可行性研究,没有就MBP/MPS得出结论。然而,元分析显示,亮氨酸可改善老年人的肌肉萎缩症,可能与重症监护中心相关的HMB是亮氨酸代谢物,可刺激多氯联苯酶/抑制多氯联苯酶，使之成为训练有素或未训练运动员广泛研究的补充。最近的一次系统回顾报告称,不同临床人群(非重症监护病房)的毫米毫米和强度有肌肉萎缩的危险。最近的两项重症病房研究报告,不论是超声波还是CT测量,肌肉损失没有差别,但其可能的干预时间太短,无法获益。肌酸的机制增加细胞内的磷酸肌酸,从而增加了多蛋白酶(MPS)所必需的ATP的生产。它可能为肌酸水平较低的人提供最大的好处,包括可能的危重疾病。虽然没有重症监护病房,但有研究表明,科克伦审查发现,补充短期/中期肌酸提高了肌肉萎缩症患者的肌肉强度和肌萎缩症患者的肌萎缩。
问题10:如何个性化ICU后的身体功能恢复——个性化营养、运动和合成代谢药物?
ICU幸存者经常遭受严重的长期身体残疾，特别是当使用呼吸机48小时或有明显的MOF时，因此在整个ICU患者旅程中个性化的营养和锻炼至关重要(图3)。“ICU幸存者”被描述为当前“ICU的定义挑战”，现有的ICU后营养/康复护理标准未能成功解决这些残疾。除了ICU的分解代谢作用和经常长期的ICU营养输送不足外，大多数(~95%)患者在ICU早期表现出严重的睾酮缺乏。急性疾病中持续的低睾酮血症(Low-T)可能损害恢复/康复。低t水平与疾病严重程度、呼吸机时间、ICU LOS和生存率相关。睾酮/睾酮类似物结合运动对临床结果/身体功能的益处已在一系列疾病中得到证实。在严重烧伤中，多项试验显示奥雄龙(OX)的益处，它是世界各地烧伤中心的共同护理标准。荟萃分析显示，OX在严重烧伤中具有显著的益处，包括减轻体重，增加LM，改善供体部位愈合，减少LOS，而不会增加感染，高血糖或肝功能障碍。先前关于睾酮与心血管/卒中相关事件关联的担忧被两项大型研究所消除，研究表明，与未治疗的受试者相比，睾酮水平低的受试者的全因心血管事件/卒中风险显著降低。低t水平持续到icu后时期，96%的患者在icu后缺乏睾酮。目前尚无针对非烧伤重症监护病房/后重症监护病房使用睾酮药物进行多模式干预的研究。遗憾的是，营养不良的ICU分娩在ICU后环境中恶化。正如最近关于ICU/ ICU后营养的综述所述，结构化的营养输送策略是改善这一状况的最佳选择。在高营养风险住院患者中描述了另一种优秀的算法。结构化算法显著降低了30天的死亡率和并发症，显著改善了30天的恢复/功能独立性(p0.006)和EQ-5D生活质量(p=0.018)。最后，个性化的锻炼计划正在成为关键的研究努力，并可能成为ICU康复的关键干预措施。鉴于现有的ICU康复试验采用“一刀切”的方法，结果不令人满意，个性化心肺运动试验(CPET)指导的运动/康复计划可能是未来ICU康复的关键。美国国立卫生研究院资助的REMM-HIIT等研究利用VO2峰值心脏引导运动目标，为个性化运动计划提供了一个机会，以目标运动强度为目标。这些独特的cpet引导心率目标允许在移动技术指导下进行个性化的家庭运动训练，如REMM-HIIT中使用的那样。就像营养一样，我们需要利用营养物质供的大量新技术，为ICU幸存者提供个性化的锻炼。
个性化ICU营养的重要性怎么强调都不为过。在ICU营养方面，我们已达到了一个阶段，我们大家可以开始“衡量那些还没做到的事情”。我们希望新技术，如现代IC设备和统一营养平台(图4)，将最终改善临床/长期功能结果。最重要的是，迫切需要对这些设备和技术进行试验，以确定如何最好地个性化ICU营养，以改善整个ICU患者旅程的结果(图3)。此外，我们一定要开发新的标记/技术，例如患者何时可以耐受增加的蛋白质/卡路里输送和底物利用措施的标记。现在比以往任何时候都更需要这一点，因为以COVID-19大流行为例的危重疾病对提高ICU生存率和促进ICU后有意义的康复提出了越来越多的医疗挑战。
